Anmälningar 2013

Följande händelser anmäldes enligt Lex Maria under 2013.

2013-12-18
Händelsen gäller ett barn med dålig andning och med kramper som inte upphörd. Prioriterades helt korrekt med högsta prio, men det blev felpositionerat initialt av olika orsaker och det ledde till en fördröjning på ca 20 minuter. Detta medförde en hög risk för patienten.


2013-12-17
Händelsen gäller ett barn ca 2,5 år som krampade och andades dåligt. Mamman befann sig sin bil med dottern och beskrev för operatören var hon befann sig. Det blev något missförstånd och positioneringen blev fel vilket i sin tur ledde till att fel ambulans larmades ut. Felpositioneringen upptäcktes när mamman ringde igen. Fördröjningen uppskattas till ca 30 minuter, vilket innebar en hög patientsäkerhetsrisk.


2013-12-16
Händelsen gäller en man som ringde 112 och beskrev svåra smärtor i magen och att han kände sig svimfärdig till och från. Ärendet fick för låg prioritet utifrån de symtom som beskrevs. Väntetiden blev drygt 1,5 timmar innan en ambulans var på plats pga. hög belastning på ambulanserna. Fördröjningen innebar en hög patientsäkerhetsrisk.


2013-12-13
Händelsen gäller ett samtal från en sjuksköterska inom hemsjukvården som ringde om en kvinna som var hade rosslig andning och var blek och kallsvettig. Ärendet initialt inte högsta prioritet, men ändrades efter drygt en halvtimme till en prio 1. Fördröjningen på grund av låg prioritet initialt blev ca 40 minuter, vilket utgjorde en risk för allvarlig vårdskada.


2013-12-12
Händelsen gäller en 16-årig kille som landade på ryggen efter ett hopp med cykeln i en crossbana. När samtalet till 112 ringdes satt han i en privatbil och, då det var ont om ambulanser i närheten, gavs mamman rådet att köra honom till närmaste akutmottagning. Då händelsen var att se som ett allvarligt trauma är bedömningen att det förelåg risk för allvarlig vårdskada att transporten skedde sittande i bil. 


2013-12-11
Händelsen gäller en dam som ringde till 112 för sin väninnas räkning. Väninnan hade svårt att andas, ont i magen och var illamående. Patienten ringdes upp och i det samtalet hamnade på buksmärtorna och inte på andningssvårigheterna. Bedömningen blev att det inte förelåg ett ambulansbehov och patienten kopplades till sjukresor. Detta innebar risk för allvarlig vårdskada.


2013-10-28
Anmälan gäller en händelse där positioneringen blev fel och det blev viss fördröjning innan ambulans var på plats hos patienten. Ambulansen larmades ut med högsta prioritet till rätt gatuadress men i fel kommun. Fördröjningen innebar en risk för patienten.


2013-10-28
En man ringde 112 och uppgav andnöd bröstsmärta och kallsvett. Han trodde själv att han hade lunginflammation. Bedömningen blev att mannen ej hade något ambulansbehov utan han kopplades vidare till sjukresebeställningen. Att det inte skickades någon ambulans innebar en stor risk för mannen.


2013-09-23
En 15-årig pojke med insulinbehandlad diabetes ringde 112 pga att han mådde dåligt och kräktes. Han lät medtagen och lite otydlig i talet. Av olika orsaker skickades ingen ambulans och detta medförde en risk för pojken.


2013-08-05
Händelsen inträffade i april 2013. Fallet gäller en kvinna som hade drabbats av svår andnöd och hög feber som gått upp och ner under flera dygn. Då det endast var en kort sträcka till vårdcentralen gavs rekommendationen att de att själva ta sig dit för att så snabbt som möjligt få hjälp. Från vårdcentralen beställdes omgående en ambulanstransport prio 1 för vidare transport till sjukhuset. Fördröjningen innan patienten kom under kvalificerad vård bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada.


2013-08-05
Händelse inträffade i mars 2013. Hemtjänsten ringde till 112 om en dam som mådde mycket dåligt när de kom till henne. I första samtalet var kvinnan vaken och pratade, men var blek och upplevdes som förvirrad av personal på plats. Tillståndet bedömdes som magsjuka och bedömdes som mindre akut. Av olika orsaker blev ingen ambulans utlarmad. Vid andra samtalet till 112 ca 45 minuter senare var kvinnan kraftigt försämrad och en ambulans larmades ut med högsta prioritet. Fördröjningen kan ha inneburit en risk för allvarlig vårdskada.


2013-07-16
Sonen till en man som är insulinbehandlad diabetiker ringde 112 eftersom han var orolig för pappan som inte mådde bra och hade kräkts sedan dagen innan. Då mannen själv kontaktades av SOS Alarm uppgav han att han inte tyckte att han behövde åka till sjukhus. Med utgångspunkt från detta skickades ingen ambulans till mannen. Med hänsyn till att han var insulinbehandlad diabetiker och den situation som hans anhöriga beskrev kan den uteblivna ambulansen ha inneburit risk för allvarlig vårdskada. Mannen hittades medvetslös dagen efter och en ambulans larmades ut med högsta prioritet.


2013-07-16
En allvarligt kroniskt sjuk man fick akut svår andnöd och bröstsmärta. Mannens symtom var enligt Medicinskt index en prio 1, men då närmaste ambulans befann sig långt från adressen ändrades prioriteringen till 4 (patientstyrning). Transporten utfördes därmed av en sjuktransportbil som inte har möjlighet att ge sjukvårdshjälp och är tänkt för transporter utan vårdbehov. Bedömningen var dock att mannen snabbare fick hjälp på det här sättet mot att vänta på en ambulans. Den uteblivna ambulanstransporten på grund av det långa avståndet kan ha inneburit en risk för allvarlig vårdskada.


2013-07-11
En man ringde till 112 om sin hustru som hade ramlat ihop på golvet. Hon var blek och svettig samt hade ont i axlarna. Ärendet bedömdes som en fallolycka och fick prioritet 2. Efter ytterligare l samtal till 112 ändrades prioritering till 1. Det tog drygt en timme innan ambulans var på plats hos kvinnan, och den väntetiden kan ha medfört en risk för allvarlig vårdskada.


2013-07-11
Ärendet gäller en kvinna som avvek från en psykiatrisk klinik. Vid samtal mellan olika enheter och organisationer uppstod oklarheter om vilken resurs som skulle åka hem till kvinnan, med hänvisning till att det inte var helt säkerställt var hon befann sig. Detta medförde att ingen resurs utlarmades förrän efter ett antal timmar. Denna fördröjning kan ha medfört en risk för allvarlig vårdskada.


2013-05-31
En man ringde om sin kamrat som var dåligt kontaktbar och andades rossligt. Det framkom att han dagen innan varit i slagsmål och fått ett slag mot huvudet. Ärendet fick inte högsta prioritet och det blev cirka en timmes fördröjning innan ambulansen larmades ut. Fördröjningen innebar en risk för allvarlig vårdskada.


2013-05-07
En ambulansresa till en man med andningssvårigheter blev fördröjd av flera orsaker. Positionen blev till en början fel och dessutom fick inte ärendet högsta prioritet, vilket medförde att det blev otydligheter om vilken ambulans som skulle larmas. På grund av detta blev det en fördröjning innan ambulans var på plats hos patienten. Den sammanlagda fördröjningen innan patienten fick hjälp kan ha bidragit till allvarlig vårdskada.


2013-05-07
Händelsen inträffade i oktober 2012. En man ringde till 112 om sin hustru som hade fått en allergisk reaktion efter att ha ätit fisk. Hon hade nu fått utslag med klåda och kände att det började svullna i halsen. Resultatet av samtalet blev att kvinnan inte bedömdes vara i behov av en ambulanstransport, utan fick rådet att avvakta hemma. Paret tog sig själva till akutmottagningen. Att det inte skickades en ambulans bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada.


2013-05-07
En kvinna ringde om sin man som hade drabbats av svåra buksmärtor. Ärendet fick prio 2 (akut min inte livshotande) men på grund av hög belastning på ambulansresurserna blev de första två tilldelade ambulanserna brutna från uppdraget. Kvinnan ringde igen och mannen hade då blivit sämre. Ärendet prioriterades då upp till prio 1. Det blev en fördröjning av ambulansresan som kunde ha inneburit en risk för allvarlig vårdskada.


2013-05-07
Händelsen inträffade november 2012. En man ringde till 112 för sin egen räkning och uppgav att han ville bli kopplad till akutmottagningen. Det framkom i samtalet att han hade svårt att andas och att andningsbesvären tilltog. Han fick rådet att ringa 1177. Fördröjningen som blev på grund av utebliven ambulansresa kan ha inneburit risk för allvarlig vårdskada.


2013-05-07
En kvinna ringde och berättade att hon hade haft ett missfall för fyra dagar sedan och nu hade hon fått en kraftig blödning. Ärendet blir initialt bedömt som prio 2. Det var högt tryck på ambulansresurserna och tog det lång tid innan en bil kunde tilldelas ärendet och kvinnan blev allt sämre. Efter drygt en timme började hon bli okontaktbar och ärendet prioriterades upp till prio 1. Ambulansresan blev fördröjd av olika orsaker och detta bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada.


2013-05-07
Händelsen inträffade i januari 2013. Föräldrarna till en 14-årig pojke ringde till 112 då sonen var mycket medtagen med hög feber och hade andnöd. Bedömningen blev vid det första samtalet att det inte fanns ett ambulansbehov. Efter ytterligare samtal larmades ambulans ut, men då föräldrarna skjutsat sonen till vårdcentralen. Från vårdcentralen blev det en ambulansresa med högsta prioritet till sjukhuset. Att det inte blev en ambulansresa initialt bedöms som en risk för allvarlig vårdskada.


2013-04-17
En man ringde 112 för sin hustrus räkning. Hon hade plötsligt tungt att andas ,ont i bröstet och hostade. Mannen berättade också att hustrun hade vårdats på sjukhuset en vecka tidigare för vatten i lungorna och att hon väntade på operationstid för en läckande hjärtklaff. Ambulansresan fick prioritet 2. En kvart senare ringde maken tillbaka och uppgav att hustrun inte andades. Ambulansen prioriterades då upp till en prioritet 1 och var framme ca 30 min efter det första samtalet.

Den initiala bedömningen från patientsäkerhetsenheten är att fördröjningen av ambulansen kan ha varit en bidragande orsak till utgången för patienten.


2013-02-18
En man ringde 112 för sin kamrats skull. Kamraten var darrig, apatisk, hade svårt att gå och kände obehag i bröstet. SOS-operatören bad att få prata med mannen själv men han ville inte. De befann sig på en plats med låsta grindar och mannen gav en beskrivning av hur ambulansen skulle komma in. Ambulans larmades ut med prioritet 2. Dessvärre blev denna ambulans bruten för ett mer akut uppdrag och en ny ambulans tilldelades. Mannen ringde tillbaka och ambulansen prioriterades upp till prioritet 1. Ambulansen kom dock inte in genom grinden då delar av informationen ej gått fram. Detta i kombination med för låg prioritet gav en fördröjning av ambulansen.


2013-01-25
Samtalet till 112 gäller en man med plötslig debut av kräkningar och svår smärta i ryggen. Mannens son ringer samtalet. Symptomen bedöms som en maginfluensa och han hänvisas till 1177. Ingen ambulans skickas. Sonen kör efter en stund in mannen till vårdcentralen med egen bil.

Den initiala bedömningen av patientsäkerhetsenheten är att mannen var utsatt för en risk på grund av den uteblivna ambulansen.