Anmälningar 2014

Följande händelser anmäldes enligt Lex Maria under 2014.

2014-12-23
Händelsen gäller en tonåring som under idrottsträning hade fått en annan spelares knä i huvudet. Ärendet blev bedömt som prio 2 (akut men inte livshotande tillstånd) och det tog tid innan en ambulans blev ledig för att utföra transporten. Vid ett senare samtal till 112 blev bedömningen att mamman kunde köra sin son till sjukhusets akutmottagning. Väntetiden och den uteblivna ambulanstransporten bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada.  


2014-12-18
Händelsen gäller en kvinna som vid första samtalet var vaken, men andningspåverkad och trött. I andra samtalet till 112 var kvinnan försämrad och inte kontaktbar. Ärendet blev felpositionerat och ambulansen fördröjdes på grund av detta. Fördröjningen bedöms ha medfört hög patientsäkerhetsrisk.    


2014-12
Felpositionering. En man ringde 112 och uppvisade strokeliknande symtom. Framför allt talsvårigheter, vilket innebar att det var svårt att få fram fler symtom. Operatören tolkade symtombilden korrekt och satte prio 1 på ärendet. Ärendet blev felpositionerat med en fördörjning på ca 45 minuter som följd. Denna fördröjning bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada.     


2014-12
En man ringde 112 och uppgav andningsbesvär. Bedömdes som prio 2 i första skedet, vilket kan anses vara rimligt utifrån vad som framkom i samtalet. I samtal två och tre var mannen mycket försämrad i sin andning, men ärendet fick inte högre prioritet. Första ambulansen som var på väg blir bruten för en prio 1. Ca 45 minuter efter första samtalet ringde en granne om att han hittat mannen medvetslös utanför dörren. Fördröjningen kan ha påverkat utgången för mannen.


2014-12
Händelsen gäller en kvinna som ringde 112 och beskrev symtom som tryck över bröstet och tungt med andningen. Av olika orsaker dröjde det innan ambulans kom fram till adressen och då fann de kvinnan medvetslös. Patienten får andningsstillestånd kort efter att ambulansen kommit fram. Fördröjningen innan ambulans var på plats kan ha påverkat utgången.


2014-08-08
Händelsen gäller en kvinna som hade bröstsmärtor med utstrålning i båda armarna och som fick rådet att åka i privatbil in till sjukhuset eftersom de bodde så nära. Vid ankomsten till sjukhuset beställdes omgående en helikoptertransport prio 1 till ett större sjukhus för vidare behandling då det mindre sjukhuset inte hade möjlighet till akut PCI-behandling. Att inte larma en ambulans prio 1 vid första samtalet bedöms ha utgjort risk för allvarlig vårdskada. 


2014-08-08
Händelsen gäller en felpositionering prio 1 – en patient med hjärtstopp. Ärendet positionerades åt motsatt håll där patienten befann sig vilket ledde till en fördröjning. Fördröjningen bedöms till ca 20 minuter vilket är kritisk tid vid ett hjärtstopp med pågående HLR.  


2014-08-07
Samtalet till 112 gällde en man som uppvisade symtom på stroke. Det fastställdes inte tid för symtomdebut och ärendet bedömdes som prio 2. Det dröjde 40 minuter innan ambulans var på plats. Mannen hade börjat sjunka mer i medvetande och personalen vid servicehuset ringde på nytt till 112. Ambulansen lastade prio 1. Fördröjningen bedöms ha utgjort en risk för allvarlig vårdskada


2014-08-07
På grund av teknikproblem i RAKEL positionerades inte ambulanserna korrekt, vilket ledde till att ambulansdirigenten inte hade ambulansernas rätta positioner. Detta ledde i sin tur till att inte närmaste bil larmades i ett ärende prio 1 med en mycket dålig patient. Fördröjningen uppskattas till ca 20 min. Ambulansen lastade prio 1. Det finns ingen ytterligare registrerad vårdavvikelse som härrör från teknikproblem i RAKEL.


2014-08-06 
Händelsen gäller en dam i 65-årsåldern som hade ramlat utomhus och skadat sig i huvudet. Oklart om hon hade varit avsvimmad. Hon låg utomhus och det fanns risk för nedkylning. Ärendet bedömdes som en prio 2. Med hänsyn till att hon blödde från huvudet, att det var oklart om hon varit avsvimmat samt den ogynnsamma miljön borde ärendet ha fått högsta prioritet. Efter ca 50 min. var en ambulans på plats hos patienten. Fördröjningen bedöms ha utgjort en risk för allvarlig vårdskada.


2014-08-06
Felpositionering prio 1 som ledde till ca 15 minuter fördröjning. En kraftigt andningspåverkad man ringde själv till 112. Ärendet prioriterades korrekt, men av olika orsaker blev det felpositionerat. Ambulansen hade en teknikstörning vid tillfället, men utredningen visar att den huvudsakliga orsaken till fördröjningen var felpositioneringen. Fördröjningen bedöms ha utgjort en risk för allvarlig vårdskada.


2014-04-25
Händelsen gäller en 30-årig man som kontaktade 112 och uppgav att han mådde dåligt. Han hade hög andningsfrekvens och uppgav själv att "jag har migrän, halsfluss och allting". Fokus hamnade på det senare och inte på andningen och därmed fick inte ärendet högsta prioritet. En ambulans var på plats ca 11 minuter efter samtalet, men kom först inte in genom porten och sedan inte in i lägenheten. Efter ca 15 minuter togs ett beslut i samråd mellan personal på plats och berörd SOS-central att de kunde lämna platsen. Några timmar senare påträffades mannen medvetslös av sin flickvän.


2014-04-14
En kvinna ringde till 112 om sin make som inte var kontaktbar och utifrån vad som kom fram i samtalet hade han sannolikt ett hjärtstopp. Samtalet kom in som ett internetsamtal till 112 och det medförde att det inte gick att se från vilken del av Sverige samtalet kom. Kvinna var mycket upprörd och det uppstod missförstånd om var hon befann sig, vilket ledde till en initial felpositionering som i sin tur ledde till att ambulansen fördröjdes med ca 10 min. Bedömningen är att detta utgjorde risk för allvarlig vårdskada. 


2014-03-19
Ärendet gäller en kvinna som hade ramlat på golvet. Första samtalet kom in till 112 från en väninna som själv inte kunde ta sig till patienten. En vårdmottagare ringde till kvinnan utan att få svar, men vid andra försöket svarade hon. Hon var vaken, men kunde inte ta sig upp från golvet och hon lät kraftigt andningspåverkad i samtalet. Det framkom att lägenhetsdörren var låst och hon kunde inte ta sig upp från golvet för att öppna den. Kvinnan skulle försöka få tag på någon som kunde hjälpa till med dörröppningen. Att det inte skickades någon ambulans till platsen innebar risk för allvarlig vårdskada.


2014-03-18
En kvinna ringde 112 om sin svärmor som hade ont i bröstet, tungt att andas och var blek och kallsvettig. Inringaren fick informationen att en ambulans skulle komma. Symtomen misstolkades och ärendet bedömdes som prio 2. Den ambulans som först tilldelades ärendet bröts för en prio 1. Efter ca 30 minuter ringer en sjuksköterska för att kontrollera patientens tillstånd och ärendet får då omgående prio 1. Fördröjningen beräknas till ca 30 minuter och innebar en risk för allvarlig vårdskada. Enligt Medicinskt index är alltid bröstsmärtor och andnöd en prio 1.


2014-03-17
Händelsen gäller en man som hade fått getingstick i ansiktet. Han visade tecken på kraftig allergisk reaktion, men hade initialt ingen andningspåverkan. Bedömningen blev att det inte förelåg ett ambulansbehov och hans fru fick rådet att köra honom till sjukhuset. Efter ca 1,5 timme ringde mannens syster som hade kommit till platsen. Hans tillstånd var då försämrat. Ambulans larmades ut med prio 1. Fördröjningen innebar risk för allvarlig vårdskada.


2014-03-14
Händelsen gäller en man som hade halkat på en isfläck och skadat ett ben med svåra smärtor som följd. Det var kallt ute och mannen låg på marken, oförmögen att ta sig upp på grund av sin benskada. Ärendet fick prio 2 och första ambulansen som larmades ut bröts för en prio 1. Det var flera minusgrader ute och mannen kunde inte flyttas utan blev liggande på marken. Fördröjningen uppskattas till 45-50 minuter och detta innebar risk för nerkylning och därmed risk för allvarlig vårdskada.