Anmälningar 2019

Följande händelser anmäldes enligt Lex Maria under 2019

2019-08-15

Lex Maria-anmälan till följd av svårigheter att identifiera sepsis i larmsamtal.

SOS Alarms chefsläkare Mikael Rolfs har beslutat att anmäla en händelse till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

Ärendet handlar om en patient som ringde in på nödnumret 112 efter att sex dagar tidigare insjuknat med frossa, värk i kroppen, huvudvärk och senare diarré. Anledningen till att patienten ringde 112 var att det tillkommit smärta i kroppen, svullna fingrar och blåfärgade naglar.
I bedömningen av tillståndet och behov av ambulans har både sos-operatör och sos-sjuksköterska samverkat.
Bedömningen var att behov förelåg för bedömning på sjukhus, men att det med den information som framkom inte fanns övervaknings- eller vårdbehov under transport till sjukhus.
Dagen efter det första samtalet inkom ett nytt samtal till 112. Patientens tillstånd var då försämrat och en ambulans larmades med högsta prioritet.

Vår bedömning är att handläggningen av de två samtalen varit korrekt och i enlighet med process och beslutsstöd.
Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att patienten drabbats av vårdskada och att vi i vår orsaksanalys funnit att en orsak som kan ha bidragit är svårigheter att bedöma misstänkt sepsis i intervju över telefon och att befintligt beslutsstöd kan utvecklas för att ge stöd för detta.

Riskförebyggande åtgärder avseende utveckling av befintligt beslutsstöd har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

_____________________________________________________________________________________________

2019-02-13

Ett samtal inkom till 112 från en person utanför ett akutsjukhus. Inringaren berättade att en person blivit påkörd av en bil, personen i fråga var vid medvetande och satt på marken. Operatören frågade om de kunde gå till akuten så att sjukhuspersonal kunde komma med en bår och hämta den skadade. Detta bestämdes i samförstånd. Ingen ambulans skickades. I det enskilda fallet bedömer vi att det inte varit någon större risk för den enskilda patienten. Däremot har vår internutredning visat behov av förbättringsarbete runt intern utbildning och följsamhet till rutiner och riktlinjer. Patienten är underrättad om vår anmälan i Lex Maria och vi kommer ha en fortsatt dialog efter beslut från IVO.