Anmälningar 2018

Följande händelser är anmälda enligt Lex Maria under 2018.

2018-03-16

Lex Maria anmälan till följd av missbedömning av orsak till symtombild

SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria

Händelsen gäller en patient där anhörig ringer in och beskriver en symtombild för sin makes räkning med bröstsmärta, domningar i armar/händer, smärtpåverkad och motoriskt orolig. Patienten uppvisar förbättringar under samtalets gång. I bedömningen av samtalet och behov av ambulans har både SOS operatör och SOS sjuksköterska samverkat. Bedömningen gjordes att det rörde sig om en panikångest och patienten med dess anhörig får rekommendationen att avvakta i hemmet men återkomma vid försämring. Samtalet avslutas i samförstånd med anhörig. Anhörig återkommer sedan via 112 och under det samtalet får patienten hjärtstopp.

Händelsen bedöms som allvarlig. Även om det inte helt går att utesluta panikångest, går det inte att avskriva hjärtproblematik. Pat kändes sig kortvarigt lite bättre under samtalet, vilket sannolikt bidrog till att man ville avvakta. Ambulans borde dock ha skickats redan vid första samtalet.

Riskförebyggande åtgärder kopplat till både uppföljning av följsamhet till beslutade processer och metodik är vidtagna.

 

2018-06-26

Lex Maria till följd av fördröjning av påbörjad Telefon HLR

SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria

Händelsen gäller en patient funnen i badkar medvetslös. SOS operatören tolkar anhörigas beskrivna symtom hos patienten som att patienten andas och instruerar sidoläge. Patienten hade ett hjärtstopp och hjärt- och lungräddningsinstruktioner blev fördröjda.

Händelsen bedöms som allvarlig då säkerställande av andning bedöms som otillfredsställande och ledde till att livsuppehållande åtgärder blev fördröjda. Bedömningen är dock att den tragiska utgången troligtvis inte hade kunnat undvikas.

Riskförebyggande åtgärder kopplat till uppföljning, beslutstöd och utbildning är vidtagna.

 

2018-07-01

Lex Maria till följd av lång väntetid på ambulans

SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria

Samtal inkommer från trygghetsjouren gällande en patient som är yr och har jobbigt att andas. Inringare är inte på plats men har skickat dit hemtjänsten. SOS operatören ringer upp patienten som klagar över andningssvårigheter men dessa bedöms som måttliga. SOS sjuksköterska tas in för stöd i bedömningen. Ärendet tilldelas prioritering 2, vilket bedöms vara korrekt. Flera ambulanser erhåller ärendet vid olika tillfällen men bryts för högre prioriterade uppdrag. SOS sjuksköterska ringer upp för ny bedömning och samma prioritet kvarstår, vilket bedöms som korrekt baserat på tillståndet vid den aktuella tidpunkten. Vid ankomst till patienten har denne drabbats av hjärtstopp.

Händelsen bedöms som allvarlig och orsak bedöms vara brist i arbetsrutiner för SOS sjuksköterskans arbete med de ärenden som får ambulans tilldelade sig men sedan bryts. Denna brist kan ha inneburit att tiden för ambulansens ankomst blev fördröjd-.

Riskförebyggande åtgärder har omedelbart vidtagits där arbetsrutiner för SOS sjuksköterska har förändrats.

 

2018-07-10

Lex Maria till följd av försening av utlarmning av ambulans p.g.a. av bristande initial bedömning.

SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria

Händelsen gällen en patient som ringer in på 112 och är påverkad i andningen. Patientens andning lugnas något i samtalet och SOS-operatören uppfattar inte ärendets allvarlighetsgrad. Att andningen lugnar sig under samtalet tolkas felaktigt och fokus i samtalet byts. Patienten har nyligen opererats och hänvisas till att kontakta sin mottagning på det sjukhus han opererats vid.

Efter en timme återkommer mannen till 112 efter samtal med mottagningen. Ambulans larmas ut med prioritet 1. Ambulansen lastar sedan mannen prioritet 2.

Konsekvensen för mannen, förutom den psykiska stress som känslan av att inte få ordentligt med luft innebär så försenas hans ankomst till akutmottagning och möjlighet till fullständig medicinsk utredning med 60 minuter.

Riskförebyggande åtgärder har vidtagits i form av utveckling av beslutsstöd och samtalsuppföljning.

 

2018-10-12

Lex Maria till följd av bristande hänvisning

SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.

Samtal inkommer från en inringande som uppger att hennes barnbarn har satt i halsen. Barnbarnet och den inringande befinner sig inte på samma adress. SOS operatören hänvisade den inringande att ta kontakt med barnets mamma, som fanns hos barnet, och be henne ringa 112 själv.

Mamman ringer sedan in själv på 112 och det handlar om en förmodad pappersbit som sitter i halsen på oklart ställe. Barnet kan andras men är märkbart irriterad av föremålet. SOS operatör tar stöd av SOS sjuksköterska i samtalet. Barnet uppges må bättre under samtalet och mamman hänvisas att ta barnet själv till sjukhus för kontroll.

Händelsen bedöms som allvarlig där barnet utsattes för en risk. SOS operatören i samtal nummer ett borde ha tillsett att det larmades ut ambulans till adressen där barnet befann sig och själv ringt upp mamman som befann sig med barnet.

Riskförebyggande åtgärder har vidtagits i form av förändring i utbildning samt samtalsuppföljningar.

 

2018-10-16

Lex Maria till följd av bristande bedömning av prioriteringsgrad av patient

SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.

Händelsen handlar om en patient som trillat och slagit i huvudet. Polis är på plats och ringer in samtalet. Det är rörigt på plats och det är svårt att få fram adekvata uppgifter. Mannen uppges krampa under samtalet men detta uppmärksammas inte i intervjun. Bristande följsamhet till inhämtning av uppgifter förekommer. Ett samförstånd av brådskande graden nås inte mellan polis och SOS operatör. SOS operatören lägger ärendet som en prioritet 2, akut men inte livshotande. Annan ambulans åker förbi platsen av en slump och tar med sig patienten som är kritisk. Mannen avlider till följd av sin skallskada.

Riskförebyggande åtgärder har vidtagits i form av utveckling av beslutsstöd och samtalsuppföljning.

 

 

2018-10-24

Lex Maria till följd av utebliven ambulans

SOS Alarms Verksamhetschef Vård har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.

Händelsen handlar om en patient som ringer in på 112 och har kräkts i över ett dygn. Patienten är insulinbehandlad diabetiker. Patienten låter andningspåverkad och sluddrig i sitt tal. SOS operatör tar stöd av SOS sjuksköterska i bedömningen. SOS sjuksköterska bedömer att patienten kan ta egen transport till sjukhuset. En granne hjälper patienten till sjukhus och han bedöms vara i kritiskt tillstånd.

Händelsen bedöms som allvarlig och patienten har utsatts för en risk. Patienten borde ha erhållit en ambulans.

Riskförebyggande åtgärder har vidtagits i form av förändring i beslutsstöd i hantering av patienter med diabetes med uppvisade symtom på högt blodsocker. Åtgärder kring samtalsavlyssning och uppföljning har också vidtagits.