Anmälningar 2019

Följande händelser anmäldes enligt Lex Maria under 2019

2019-12-20

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse från 2019-07-02 enligt Lex Maria. 

Ärendet berör en hustrus samtal angående sin make som har insjuknat med feber sedan ett dygn, med akut försämring av allmäntillståndet och svikt på uppmätta vitala parametrar. En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

Händelsen bedöms som en risk för vårdskada då SOS Alarm brustit i rutiner och samtalsmetodik vilket resulterar i att det medicinska tillståndets allvarlighetsgrad felbedömdes.

Åtgärder avseende samtalsmetodik, processkunskap och ett förtydligande i det medicinska indexet har eller ska genomföras för att förhindra att liknande händelser inträffar igen .

 

 

2019-11-27


Lex Maria-anmälan gällande för lågt satt prioritet i larmsamtal.

SOS Alarms chefsläkare Mikael Rolfs har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.

Händelsen gäller ett larm som inkommer till 112 om en person med kräkningar och påverkat allmäntillstånd. Vitala parametrar missbedöms vilket leder till en lägre prioritet än vad som borde varit fallet. Ärendets adress blir dessutom felaktig vilket leder till fördröjning innan ambulans är på plats.

En internutredning har genomförts där händelseloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Åtgärder har vidtagits gällande positioneringsutbildning samt införande av ett nytt beslutsstöd. Allt i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

 

2019-08-15

Lex Maria-anmälan till följd av svårigheter att identifiera sepsis i larmsamtal.

SOS Alarms chefsläkare Mikael Rolfs har beslutat att anmäla en händelse till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

Ärendet handlar om en patient som ringde in på nödnumret 112 efter att sex dagar tidigare insjuknat med frossa, värk i kroppen, huvudvärk och senare diarré. Anledningen till att patienten ringde 112 var att det tillkommit smärta i kroppen, svullna fingrar och blåfärgade naglar.
I bedömningen av tillståndet och behov av ambulans har både sos-operatör och sos-sjuksköterska samverkat.
Bedömningen var att behov förelåg för bedömning på sjukhus, men att det med den information som framkom inte fanns övervaknings- eller vårdbehov under transport till sjukhus.
Dagen efter det första samtalet inkom ett nytt samtal till 112. Patientens tillstånd var då försämrat och en ambulans larmades med högsta prioritet.

Vår bedömning är att handläggningen av de två samtalen varit korrekt och i enlighet med process och beslutsstöd.
Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att patienten drabbats av vårdskada och att vi i vår orsaksanalys funnit att en orsak som kan ha bidragit är svårigheter att bedöma misstänkt sepsis i intervju över telefon och att befintligt beslutsstöd kan utvecklas för att ge stöd för detta.

Riskförebyggande åtgärder avseende utveckling av befintligt beslutsstöd har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

 

2019-06-14

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse anmälan enligt Lex Maria.

Ett larm inkommer till 112 om person med andningssvårigheter. Adressen där patienten befann sig på blev inte korrekt vilket leder till tidsfördröjning innan patienten kan lokaliseras. 

Händelsen bedöms som allvarlig. En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Utredning och analys har också genomförts med tillsammans med Region Dalarna.

Åtgärder har vidtagits gällande positioneringsrutiner, i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

 

2019-06-01

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse anmälan enligt Lex Maria. 

Ett larm inkommer till 112 om person med hjärtstillestånd. Adressen där patienten befann sig på blev inte korrekt vilket leder till tidsfördröjning innan patienten kan lokaliseras.

Händelsen bedöms som allvarlig. En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. Utredning och analys har också genomförts med tillsammans med Region Dalarna.

Åtgärder har vidtagits gällande positioneringsrutiner, i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen. 

 

2019-02-13

Ett samtal inkom till 112 från en person utanför ett akutsjukhus. Inringaren berättade att en person blivit påkörd av en bil, personen i fråga var vid medvetande och satt på marken. Operatören frågade om de kunde gå till akuten så att sjukhuspersonal kunde komma med en bår och hämta den skadade. Detta bestämdes i samförstånd. Ingen ambulans skickades. I det enskilda fallet bedömer vi att det inte varit någon större risk för den enskilda patienten. Däremot har vår internutredning visat behov av förbättringsarbete runt intern utbildning och följsamhet till rutiner och riktlinjer. Patienten är underrättad om vår anmälan i Lex Maria och vi kommer ha en fortsatt dialog efter beslut från IVO.