Anmälningar 2020

Följande händelser anmäldes enligt Lex Maria under 2020

2020-11-24

Verksamhetschef vård SOS Alarm har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.

Händelsen inträffade i april 2020 och handlade om en kvinna som legat länge på golvet, lät medtagen och hade svårt att andas. Ärendet underprioriterades initialt och utalarmering av ambulans blev fördröjd med cirka 50 minuter. Den fördröjda utalarmeringen berodde på att dirigent satt som teamledare vid det aktuella tillfället och stöttade dirigeringen på grund av hög belastning.

Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.


Korrigerande åtgärder på individuell nivå har genomförts.


Långsiktiga förebyggande åtgärder planeras såsom att tydliggöra rutinen vid hög belastning på dirigeringen och processefterföljsamhet.

 

2020-09-28

Verksamhetschef vård SOS Alarm har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.

Händelsen inträffade i april 2020 och handlade om en kvinna med symtom på sepsis som inte uppfattas korrekt av SOS- sjuksköterska i den fördjupade medicinska intervjun. Kvinnan upplevde sig ha svårt andas, har svettningar samt symtom på nytillkomna hudblödningar vilken inte bedöms korrekt och kvinnan hänvisas till egenvård. Avlider i hemmet några timmar senare.

Som bifynd kan den kraftigt ökade belastningen på 112 under våren 2020, där samtal kring inringade patienters upplevda andningsbesvär kopplat tillmisstänkt Covid-19, ha påverkat arbetsmiljö och bedömning av andningsbesvär.

Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.

Korrigerande åtgärder på individuell nivå har genomförts.

Långsiktiga förebyggande åtgärder planeras där implementering av ett nytt medicinskt beslutstöd ska ge ökad styrning och ledning, vilket syftar på att öka fokus på patientens vitala parametrar och enskilda förutsättningar.

 

2020-09-14

Verksamhetschef vård SOS Alarm har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria. 

Händelsen inträffade i januari 2020 och handlade om en pojke 21 månader som mådde dåligt, var trött och påverkad där mamman ringer till 112. Operatören tog stöd av sjuksköterska som rekommenderade att patienten skulle kvarstanna i hemmet och söka vård dagen efter. Pojken åkte till Akuten och befann sig då  i ett akut tillstånd med ketoacidos och fick senare diagnosen diabetes. Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

Korrigerande åtgärder på individuell nivå har genomförts. 

Långsiktiga förebyggande åtgärder planeras såsom att tydliggöra rutiner kring vilka ärende som kan patientstyras, översyn av befintligt medicinskt beslutsstöd där man lättare kan identifiera symtom som kopplas samman med barn och diabetes. I vårt nya beslutsstöd kommer dessa patienter att identifieras på ett tydligare sätt.

 

2020-07-15

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse som inträffade i februari 2020 till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

Händelsen inträffade i februari 2020 och handlar om en äldre man som tidigare under dygnet fallit nedför en trapp och nu ligger på golvet. SOS Alarm har i en analys av ärendet kommit fram till att handläggningen fördröjde tilldelningen av prehospitala resurser. Samtidigt som intervjun genomförs går SOS Alarm över i alternativdrift i det operativa systemet på grund av en driftsstörning, vilket i detta ärende påverkat handhavandet. Ca 30 minuter senare ringer man från platsen igen , och mannen har då hjärtstopp.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.

Åtgärder avseende utbildning och uppföljning av operativ personal vid SOS Alarm har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. 

Den sista juni 2020 infördes Parallella system som är vårt nya rutin för systembyte vid driftstörningar eller underhåll i vår produktionsmiljö vilket förhindrar risker att ärenden tappas.

 

2020-07-15

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse som inträffade i december 2019 enligt Lex Maria.

Ett samtal inkom till 112 i december 2019 om patient med sänkt medvetande orsakat av alkohol. Patientens medvetandegrad felbedömdes vilket initialt ledde till råd om att avvakta och i senare 112 samtal beställdes ambulans, men med lägre prioritet än vad som var lämpligt för patientens tillstånd.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.

Åtgärder har vidtagits genom bland annat genom implementering av nytt beslutstöd för vårdärenden 2020. Detta i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

 

2020-07-02

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse som inträffade i april 2020 enligt Lex Maria. 

En patient avled i väntan på ambulans och på grund av hög belastning i SOS Alarms virtuella väntrum kontaktades inte patienten enligt rutin för möjlighet till ny bedömning och åtgärder.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

Åtgärder avseende upprättande av ny rutin för säkerställande av hantering av det virtuella väntrummet har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. 

 

2020-06-10

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse som inträffade i januari 2020 enligt Lex Maria.

En person ringde nödnumret 112 angående en person som fallit ihop och som det visade sig hade drabbats av hjärtstopp. SOS Alarm har i en analys av ärendet kommit fram till att handläggningen fördröjde tilldelningen av prehospitala resurser.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.

Åtgärder avseende utbildning och uppföljning av operativ personal vid SOS Alarm har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

 

2020-05-27

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse som inträffade i januari 2020 enligt Lex Maria. 

En man som tidigare under dagen varit med om en olyckshändelse hittades två timmar senare av hemtjänsten och var då okontaktbar. Hemtjänstpersonalen ringde 112 och en ambulans larmades som förde mannen till sjukhus. En intern avvikelse upprättades av SOS Alarm då det fanns indikationer på att SOS Alarms handläggning av ärendet fördröjt ambulansens ankomst.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

Åtgärder avseende utbildning och uppföljning av operativ personal vid SOS Alarm har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

 

2020-05-19

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria. 

Händelsen inträffade i november 2019 i Stockholms län och handlar om en man hade svimmat i hemmet men vaknade till, hade kraftiga buksmärtor, kallsvettades och hade svårt att andas. Han hade ett bråck på stora kroppspulsådern sedan tidigare. 112-operatören tog stöd av SOS-sjuksköterska och ärendet fick prio 2. Nytt samtal inkom efter ca 15 minuter och då mådde patienten ännu sämre och ärendet fick då högsta prioritet. När ambulans framkom till adressen hade patienten hjärtstopp och hans liv gick inte att rädda. Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

Korrigerande åtgärder på individuell nivå har genomförts. 

Långsiktiga förebyggande åtgärder planeras. Åtgärder har vidtagits gällande uppföljning för nyanställda operativa medarbetare samt en övergripande kompetenskartläggning av operativa roller kopplat till processaktiviteter.

 

2020-05-18

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.

Ett larm inkom till 112 mars 2019 om person med symtom på hjärtsjukdom. Patientens symtom missbedömdes vilket ledde till råd om annat transportsätt än ambulans till sjukhus.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.

Åtgärder har vidtagits gällande uppföljning för nyanställda operativa medarbetare samt en övergripande kompetenskartläggning av operativa roller kopplat till processaktiviteter Detta i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

 

2020-05-07

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.  

Händelsen inträffade i februari 2020 och handlar om att hemtjänsten ringde in på 112 om en man som fått hjärtstopp i hemmet. Inringare uppgav att det fanns ett beslut om OHLR på patienten och ingen HLR hade påbörjats. Efter en stund ringde hon tillbaka och sade att det var fel information i första samtalet men ingen HLR hade påbörjats nu heller och ingen ambulans skickades. Bakomliggande orsaker till detta var att det fanns otydlighet i process när det gällde misstanke om dödsfall där det fanns tveksamheter om ambulans skulle skickas. En annan orsak var feltolkning av handbok för omhändertagande av dödsfall utanför vårdinrättning i Skåne.

Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs. En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

Korrigerande åtgärder på individuell nivå har genomförts och långsiktiga riskförebyggande åtgärder planeras.

 

2020-03-30

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria.

Händelsen inträffade i juni 2019 i Norrbottens län och handlar om att en man ringde 112 vid ett flertal tillfällen och bad att få komma i kontakt med polisen. Han angav olika orsaker till varför han ville få kontakt med dem. Mannen kopplades vid varje tillfälle till polisen för hantering. Efter att mannen ringt upprepade gånger till 112 ringde en annan man och i det samtalet framkom det att han blev knivhotad av mannen som tidigare varit i kontakt med polisen. Detta samtal avslutades, men kort därefter inkom ytterligare ett samtal där mannen uppgav att han knivhotade en man. Bemötandet av SOS-operatören som besvarade detta samtalet levde inte upp till SOS Alarms värderingar och var olämpligt. Det går inte att utesluta att det bristfälliga bemötandet var orsak till att mannen, innan polisen kom fram, knivskar patienten.

Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats.

Korrigerande åtgärder på individuell nivå har genomförts.
Långsiktiga riskförebyggande åtgärder har genomförts och ytterligare åtgärder planeras.

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria. 

 

Händelsen inträffade i november 2019 i Stockholms län och handlar om en man hade svimmat i hemmet men vaknade till, hade kraftiga buksmärtor, kallsvettades och hade svårt att andas. Han hade ett bråck på stora kroppspulsådern sedan tidigare. 112-operatören tog stöd av SOS-sjuksköterska och ärendet fick prio 2. Nytt samtal inkom efter ca 15 minuter och då mådde patienten ännu sämre och ärendet fick då högsta prioritet. När ambulans framkom till adressen hade patienten hjärtstopp och hans liv gick inte att rädda. Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

Korrigerande åtgärder på individuell nivå har genomförts.

Långsiktiga förebyggande åtgärder planeras. Åtgärder har vidtagits gällande uppföljning för nyanställda operativa medarbetare samt en övergripande kompetenskartläggning av operativa roller kopplat till processaktiviteter.

 

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse som inträffade i januari 2020 enligt Lex Maria. 
En man som tidigare under dagen varit med om en olyckshändelse hittades två timmar senare av hemtjänsten och var då okontaktbar.
Hemtjänstpersonalen ringde 112 och en ambulans larmades som förde mannen till sjukhus.
En intern avvikelse upprättades av SOS Alarm då det fanns indikationer på att SOS Alarms handläggning av ärendet fördröjt ambulansens ankomst.

 

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

 

Åtgärder avseende utbildning och uppföljning av operativ personal vid SOS Alarm har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. 

 

SOS Alarms chefläkare har beslutat att anmäla en händelse som inträffade i april 2020 enligt Lex Maria. 
En patient avled i väntan på ambulans och på grund av hög belastning i SOS Alarms virtuella väntrum kontaktades inte patienten enligt rutin för möjlighet till ny bedömning och åtgärder.
 

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 
Åtgärder avseende upprättande av ny rutin för säkerställande av hantering av det virtuella väntrummet har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. 

 

Verksamhetschef vård SOS Alarm har beslutat att anmäla en händelse enligt Lex Maria. 

 

Händelsen inträffade i januari 2020 och handlade om en pojke 21 månader som mådde dåligt, var trött och påverkad där mamman ringer till 112. Operatören tog stöd av sjuksköterska som rekommenderade att patienten skulle kvarstanna i hemmet och söka vård dagen efter. Pojken åkte till Akuten och befann sig då  i ett akut tillstånd med ketoacidos och fick senare diagnosen diabetes. Anmälan enligt Lex Maria görs utifrån att det, förutom den risk som patienten i det enskilda ärendet drabbades av, även finns risk för att liknande händelser inträffar igen om inte korrigerande åtgärder genomförs.

En internutredning har genomförts där händelseförloppet har klarlagts och bakomliggande orsaker identifierats. 

Korrigerande åtgärder på individuell nivå har genomförts.

Långsiktiga förebyggande åtgärder planeras såsom att tydliggöra rutiner kring vilka ärende som kan patientstyras, översyn av befintligt medicinskt beslutsstöd där man lättare kan identifiera symtom som kopplas samman med barn och diabetes. I vårt nya beslutsstöd kommer dessa patienter att identifieras på ett tydligare sätt.